参加店登録申請フォーム

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本お申込みには『募集要項』および『参加店舗登録申請書兼誓約書』に同意したものとみなします。

申請者連絡先

申請者区分* 法人    個人
申請者名* 例:株式会社○○商店
申請者名カナ* 例:カ)マルマルショウテン
代表者名* 例:熊本 信太郎
代表者名カナ* 例:クマモト シンタロウ
所在地郵便番号* *-(ハイフン)を含めた半角数字7桁を入力してください。例:860-0844
所在地住所* 例:熊本市中央区水道町1-1-1
所在地住所カナ* 例:クマモトシチュウオウクスイドウチョウ1-1-1
電話番号* *ご連絡がとれる電話番号または携帯電話番号を-(ハイフン)を含めた半角数字にてご入力ください。例:096-123-4567
FAX *-(ハイフン)を含めた半角数字にてご入力ください。例:096-123-4567
メールアドレス*
連絡担当者名* 例:熊本 花子

店舗情報(※熊本市内の複数の店舗を申請される場合は、店舗毎に申請を行ってください)

業種*
店舗名* 例:プレミアム商店
店舗名カナ* 例:プレミアムショウテン
店舗郵便番号* *-(ハイフン)を含めた半角数字7桁を入力してください。例:860-0844
店舗住所* 例:熊本市中央区水道町1-1-1
店舗住所カナ* 例:クマモトシチュウオウクスイドウチョウ1-1-1
店舗位置情報 緯度:
経度:
*店舗位置情報を”地図を開く”ボタンをクリックして指定してください。
店舗電話番号* *-(ハイフン)を含めた半角数字にてご入力ください。例:096-123-4567
店舗FAX *-(ハイフン)を含めた半角数字にてご入力ください。例:096-123-4568
店舗担当者名*
ホームページアドレス 例:http://samplestore.com

振込口座について

日専連加盟店の有無* 加盟店です    加盟店ではありません *日専連加盟店の方は下記の振込口座情報をご省略いただけます。
日専連加盟店番号
日専連と加盟契約がある場合ご記入ください。
振込方法* 複数店舗一括精算    単独店舗精算
金融機関名*
金融機関コード*
支店名*
支店コード*
預金種類* 普通    当座
口座番号*
口座名義人*
口座名義人カナ*

商工会議所または商工会加入確認*

商工会議所または
商工会に加入していますか*
加入している    加入していない
加入先*